1、基本医保限额：一个年度内医保统筹基金最高限额为26万元（含门诊特殊病种支付的统筹基金1300元）。2、三级医院起付线：一个年度内第一次500元，第二次400元，第三次及以上300元。3、三级医院报销比例：属于医保报销范围内的医疗费用（住院总费用扣除全自费、特种自付费用）减去起付金后,按在职82％、退休86％的比例报销即：在职：（住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金）×82%退休：（住院总费用-全自费-特种自付费用-起...
医疗保险医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗费用给予补偿。医疗保险可分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。社会医疗保险的概念社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种社会保险制度。由参保单位和参保人员缴费建立医疗保险基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用时，由医疗保险机构给予一定的补偿。医保改革我国于20世纪90年代初开始试行全新的医疗保险制度－－社会医疗保险。替代了原有医疗保...
大学生医疗保险的管理办法一、文件依据及政策国发﹝2007﹞20号、国办发﹝2008﹞119号、鄂政办发﹝2009﹞21号、武政规﹝2009﹞10号国发(2007)20号文2007年7月10日国务院下发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》要点：城镇职工基本医疗保险（已建）新型农村合作医疗制度（已建）城镇居民基本医疗保险（试点）目标：实现基本医疗保障城系体系全覆盖国办发﹝2008﹞119号国务院办公厅关于《将大学生...
医保门诊报销政策1、门诊统筹门诊统筹是指提取部分当年筹集的统筹基金，对医保居民在乡镇卫生院及定点村卫生室所发生的门诊费用，按照一定比例予以报销的制度。2、报销程序持《医保证》、身份证、户口薄在所属乡镇卫生院和门诊统筹定点村卫生室就诊，凭开具的门诊处方、收费收据可以报销。3、报销标准门诊补偿不设起付线。乡镇卫生院补偿比例为可报销费用的50%，封顶线为40元/天，120元/人/年。村卫生室补偿比例为可报销费用的5...
县域医共体医保行业评价指标序号一级指标二级指标三级指标评分标准分值自评分考核分1核心指标（一票否决）是否发生恶性欺诈骗保事件且造成医保基金重大损失或造成严重不良社会影响。/2是否出现集体授意干预医保领域重大决策行为并造成恶劣社会影响。/3组织架构（8分）机构设置健全管理委员会成立由牵头医院和成员单位负责人组成的医保管理委员会，全面领导行业自律建设，每季度召开会议研究医保管理工作。该项满分2分，未成立或...
县域医共体医保行业自律建设实施方案根据**等文件要求，全面落实县域医共体（以下简称医共体）自我管理主体责任，进一步规范医保基金使用，结合我市实际，特制定本实施方案。一、指导思想以促进医共体建设、规范医疗服务行为、提高医保基金绩效为主线，提升行业管理规范化水平，推动思想、制度、规则、纪律、文化融入医疗保障事业发展全过程，营造风清气正的行业新生态，为我市奋力争当“两个先行”排头兵、不断开创高水平网络...
乡镇（街道）医保员业务轮训工作方案为深化“放管服”改革,持续打造更优营商环境及数字化改革工作，根据**要求，进一步规范乡镇街道医保经办人员的服务方式，提升服务效能、增强服务意识，持续提升参保群众获得感和满意度。经研究，决定对乡镇（街道）医保员开展岗位技能轮训。具体方案如下：一、培训对象各乡镇(街道)医保员。二、培训内容1.医保理论知识培训；2.医保岗位实操轮训；3.测试考评。三、培训方式本次培训分二个阶段...
“互联网＋”医疗服务医保支付管理办法（试行）第一章总则第一条为满足人民群众对便捷医疗服务的需求，优化资源配置，推动医疗保障服务质量和效益双提升，根据《国家医疗保障局关于积极推进“互联网＋”医疗服务医保支付工作的指导意见》等有关规定，结合州实际，制定本办法。第二条本办法所称的“互联网＋”医疗服务，是指在依法合规的前提下，经政府部门批准后，将线下已有医疗服务通过线上开展、延伸的医疗服务或经政府部门...
乡镇为35-64岁城乡居民医保妇女宫颈癌和乳腺癌检查项目实施方案为进一步提高我镇妇女宫颈癌和乳腺癌(以下简称“两癌”)检查覆盖率和早诊早治率，降低“两癌”死亡率。根据**文件精神，为规范开展202x年度我镇35-64岁城乡居民医保妇女宫颈癌和乳腺癌(以下简称“两癌”)检查工作，特制定本项目实施方案。一、项目目标要求1.202x年度全镇应完成35-64岁城乡居民医保妇女宫颈癌HPV检测5000人和乳腺癌检查5000人。2.进一步提高“两癌...
县医保两定机构考核暂行管理办法（征求意见稿）第一条为提高基本医保基金使用效率，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基本制度可持续良性运行，根据**规定，制定本办法。第二条医疗保障部门对县域内基本医疗保险点定点医疗机构和定点零售药店考核管理适用本办法。第三条医疗保障行政部门负责基本医疗保险两定机构考核管理的运行监督。医疗保障经办机构按照规定负责管理范围内定点医疗机构和定点零售药店的考核...
医保驻医院服务站管理办法(试行)第一章总则第一条为进一步深化医疗保障制度改革，加强和规范医保驻医院服务站管理，优化医保公共服务，推进医保驻医院服务站(以下简称服务站)治理创新，促进工作高效开展，结合我区实际，特制定本办法。第二条区医保局机关、局属事业单位、合署办向服务站派驻工作人员，与定点医疗机构医保工作人员共同承担服务站工作。第三条服务站具体承担事前审批、特病办理、“三见面”检查、个人账户关联、...
医保基金监管集中宣传月活动方案为贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、政府加强医保基金监管重要指示精神，宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，推动医保基金监管工作常态化、长效化，展示基金监管工作良好形象，强化定点医药机构和参保人员法制意识，积极引导广大群众正确认识和主动参与基金监管工作，保持打击欺诈骗保高压态势，按照《自治区医疗保障局关于做好202**年度医保基金监管集中宣传月活动有关工作的通知...
医疗保障局医保基金监管集中宣传月方案为进一步加强我县医保基金监管，宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，根据《自治区医疗保障局关于组织开展2021年全区医保基金监管集中宣传月活动的通知》要求，***县医疗保障局决定于2021年4月份在全县范围内开展以“宣传贯彻《条例》加强基金监管...
推进乡镇（街道）、村（社区）医保经办服务体系建设实施方案为深入推进医保领域“放管服”改革，认真贯彻落实省、市关于加强基层医疗保障经办服务体系建设的统一部署，进一步优化基层医保公共服务机制，大力推进医保经办服务下沉，提升基层医保服务能力和水平，现结合我市工作实际，制定本方案。一、指导思想全面贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》...
市推进乡镇（街道）、村（社区）医保经办服务体系建设实施方案为深入推进医保领域“放管服”改革，认真贯彻落实省、宁德市关于加强基层医疗保障经办服务体系建设的统一部署，进一步优化基层医保公共服务机制，大力推进医保经办服务下沉，提升基层医保服务能力和水平，现结合我市工作实际，制定本方案。一、指导思想全面贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的...
县基本医保区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案为深入贯彻落实**等文件精神，建立高效管用的医保支付机制，结合我县实际，制定区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下简称DIP）试点工作方案。一、指导思想坚持以人民健康为中心的发展思想，不断深化医疗保障制度改革，充分发挥医保基金战略性购买作用，完善紧密型城市医疗联合体和紧密型县域医共体医保总额预算机制，构建医保基金支付从机构总额向区域总额转...
市城乡居民医保普通门诊实行按人头付费试点暂行办法根据**等文件精神，结合我市实际，现开展城乡居民医保普通门诊按人头付费试点工作有关事项暂行办法如下。一、总体目标和基本原则（一）总体目标围绕县域医共体建设工作，全面推进城乡居民医保普通门诊实行按人头付费，支持分级诊疗和基层首诊，促使基层医疗机构提供优质医疗服务，控制医疗费用不合理增长，维护医保基金可持续稳健运行。（二）基本原则1.提高医保基金使用效率...
构建县镇村三级医保经办服务体系实施方案为了深入贯彻落实**精神，进一步强化全县医疗保障经办服务能力建设，推动医疗保障经办服务向基层延伸，更好服务广大参保群众，结合实际，制定本方案。一、工作目标持续深化“放管服”改革要求，通过服务下沉“就近办”、数据联通“快捷办”、综合授权“一窗办”、无卡就医“码上办”和特殊业务“暖心办”，大力推进医保服务向基层延伸，建立健全以县医保经办中心为主体，各镇医疗保障服...
县医保局重大行政执法决定法制审核制度实施办法（试行）第一条为加强对行政执法活动监督，保护公民、法人和其他组织的合法权益，促进依法行政，根据**等有关规定，结合本机关实际，制定本办法。第二条本办法所称重大行政执法决定法制审核，是指本机关行政执法机构按照法定程序作出重大行政执法决定之前，由本机关法制机构对其合法性、适当性进行审核，提出书面意见的内部监督制约制度。第三条本办法所称行政执法机构，是指本机...
XX市定点医疗机构（住院）医保工作质效考核评价办法及年度考核指标第一条为切实保障参保群众利益，推进医疗保障和医药服务高质量协调发展，强化定点医疗机构履约责任，提高医保基金使用效率，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等规定，结合实际，制定本办法。第二条本办法适用于与我市各级医保经办机构（以下简称经办机构）签订基本医疗保险服务协议、有住院资质的医疗机构（以下简...
