1总复习医疗保险学重点试题讲解21、如何理解社会医疗保险中“医、患、保〞三方关系？四方三个关系：政府主导下的医、患、保。三方：互为主体,相互依存、相互制约32、如何理解道德风险中逆选择现象？因三方信息的严重不对称和三方的博弈关系,在医疗保险领域中存在一种非理性的医疗效劳供给和消费行为。因为医疗效劳：具有福利型和公益性,存在逆向选择和道德风险道德风险存在的危害：道德风险破坏了医疗资源的合理配置,且对基金的...
1第5章医第二节疗保险根本知识2•“人类的历史就是其疾病的历史。〞••——瑞典病理学家福尔克汉森••“我们在身体上治疗病人,却往往在经济上杀死他们。〞••——南非医生巴纳德•3医疗保险,是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费,建立医疗保险基金；当被保险人患病并...
医疗保险一、医疗保险费的缴纳单位：缴纳10%基本医疗保险费缴纳2%附加医疗保险费职工：缴纳2%基本医疗保险费自由职业者、个体工商户：缴纳8%（或14%）基本医疗保险费镇保：单位缴纳5%基本医疗保险费个人不缴费。二、医疗保险个人帐户个人医疗帐户的建立：职工：缴费的次月15日退休：领取养老金的当月1日个人医疗帐户资金的计入：1、时间：每个医保年度1日或新建、启封时预计（每年的4月1日）2、预计资金的依据：缴...
医疗保险基本知识培训一、医疗保险•医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗费用给予补偿。•医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医疗保险。社会医疗保险的概念•社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种社会保险制度。•由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用时，由医疗保险机构给予一定经济补偿。社会医疗保险的类型•第一种类型是天津城镇职工基本医疗保险，简称城职...
社会医疗保险与商业健康保险比较一、社会医疗保险的概念：由政府主办的、按有关法律规定的，由劳动者本人、所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费、护理费等直接费用进行经济补偿的制度。基本医疗保险在一定的历史条件下，根据生产力发展水平、各方面的承受能力、卫生资源状况和卫生服务提供状况，在国家或地区的基本健康保障范围内，为全体参保人提供基础性...
医疗保险定点医药机构评估管理实施细则（修订）第一章总则第一条为进一步规范和完善我市基本医疗保障新增定点医疗机构和定点零售药店协议管理工作，建立公平统一的工作机制，根据**，制定本评估管理实施细则。第二条市级医保部门根据县级医疗保障行政部门上报的公众健康需求和医保医药资源配置情况，制定全市新增医保定点计划。第三条各县（市、区）医保经办机构应有序规范地开展医保定点新增工作，制定具体工作方案，并上报至...
60周岁以上城乡基本医疗保险参保居民“两慢病”免费用药保障方案（试行）为进一步促进医防融合，规范原发性高血压、2型糖尿病（以下简称“两慢病”）患者管理，提升患者健康水平。我县自2021年9月1日起实施60周岁以上城乡基本医疗保险参保居民在定点医疗机构“两慢病”基本药物免费服用保障政策，特制定本方案。一、预期效果目标1.规范“两慢病”患者治疗，提升患者管理水平，有效提升患者血压、血糖控制率；2.提升“两慢病”患...
医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准单位（盖章）自评分考核评分法人代表或负责人签字:项目考核内容分值考核方法评分标准自评分考核分医疗保险基础管理12分组织管理基本医疗保险管理组织是否健全，分工是否明确，职责是否落实，是否有专人负责。1以文件为准1、未建立医保管理组织和无专人负责的扣0.5分；2、分工不明确，职责不落实的扣0.5分。规章制度建设是否制订医保门诊、住院、财务、药品等制度；是否...
基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施方案为加强基本医疗保险定点医疗机构的服务管理，提高医疗服务质量，合理使用医保基金，切实保障参保人员的基本医疗需求，根据**等有关文件规定，结合我市实际，特制定本办法。第一条考核对象市基本医疗保险（城镇职工医保和城乡居民医保）定点医疗机构。第二条考核方法采取年度考核、日常稽查审核相结合的方法，力求全面、客观、公正反映定点医疗机构医疗保险服务工作情况年终根据考核结...
基本医疗保险定点医疗机构考核指标标准单位：年月日项目考核内容考核方法扣分标准考核结果一、医疗保险基础管理（15分）一、医疗1．建立由分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，明确分工，落实职责，并配备专人具体负责基本医疗保险管理结算工作。分管领导和相关人员变动需在15个工作日内向县医保经办机构书面报备。听取医院介绍，查阅有关记录。未建立组织扣0.5分；无明确分工、职责未落实扣0.5分；无专人负责扣0.5...
基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法第一章总则第一条为进一步完善我市基本医疗保险定点医疗机构的协议管理，根据**等文件精神，结合我市实际，制定本办法。第二条本办法所称定点医疗机构，是指与医保经办机构签订《市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》（以下简称《服务协议书》），纳入医保经办机构协议管理，为基本医疗保险参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。第三条市医疗保障局根据区域卫生规划、深化医药卫生体制...
基本医疗保险定点医疗机构考核办法第一条为规范本县医疗保险定点医疗机构服务，切实保障参保人员权益，根据**等文件精神，结合本县实际，制定本考核办法。第二条本办法适用于本县定点医疗机构的考核。第三条定点医疗机构考核的原则是：（一）客观公正、真实反映定点医疗机构的医疗保险服务工作；（二）采取年度考核和不定期抽查相结合的方法，力求考核全面规范；（三）根据定点医疗机构结构特点进行分类处理，合理确定考核结果...
县基本医疗保险门诊按参保人头包干付费管理办法（试行）为进一步贯彻落实**文件精神，结合实际，现就门诊按人头付费支付方式改革，制定本办法。一、总体目标围绕做强做优县域医共体，全面推进基本医疗保险门诊实行按人头付费，促进基层医疗资源合理配置和利用，支持分级诊疗和基层首诊，控制医疗费用的不合理增长，确保医保基金可持续稳健运行。二、基本原则1.按照总额包干、按月拨付、年终决算、超支分担、结余留用原则，统筹...
医药机构申请纳入医疗保险协议管理工作实施方案为更好服务参保群众，促进医药市场健康发展，常态化开展医药机构申请纳入医保协议管理工作，根据有关规定，经区委、区政府研究同意，特制定区医药机构申请纳入医保协议管理工作(以下简称医保定点)实施方案如下:一、申请医保定点对象辖区内所有依法设立并取得执业许可、经营许可的各级各类医疗机构、零售药店(以下简称医药机构)。二、申请医保定点条件严格按照**文件的准入要求和条...
乡镇城乡居民基本医疗保险参保筹资工作方案为顺利完成我镇202*年度城乡居民基本医疗保险参保筹资任务根据**文件精神，结合我镇实际，现将202*年度城乡居民基本医疗保险工作相关事项通知如下：一、参保相关政策（一）参保对象具有县城乡户籍的居民，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的，可自愿在户口所在地参加城乡居民合作医疗保险。市其它区县居民，举家在县居住的，可自愿在居住乡镇（街道）参加城乡居民基本医疗保险...
县推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施方案一、工作目标实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过当年基金收入的增幅，到202*年，群众就医满意度不断提高，基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上。在2019年启动医共体支付方式改革的基础上，2020年，全面实施医共体支付方式改革，总额预算管理下的多元复合式支付体系基本形成，推进住院医疗服务按DRGs点数法付费。2021年，医保基金预...
市县住院医疗保险过渡方案实施细则第一条为构建全市统一的基本医疗保障管理制度，实现原住院医疗保险与基本医疗保险的平稳过渡，同时，为让更多的人享有更好的医疗保障，鼓励参保人员参加职工基本医疗保险（以下简称职工保险），结合我市实际，依据“险种归并、无感过渡、鼓励转保”的原则，特制定本实施细则。第二条实施险种归并，将住院医疗保险作为居民基本医疗保险补充险种管理，更名为居民补充医疗保险（以下简称居民补充...
县基本医疗保险支付方式改革实施方案为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的调节和引导作用，根据**精神，结合我县实际，制定方案如下。一、总体要求（一）指导思想。紧紧围绕深化基本医疗保险支付方式改革目标，健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和双向转诊的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，...
全乡城乡居民基本医疗保险集中征缴活动实施方案为全面推进我乡城乡居民医疗保险事业持续健康发展，提高城乡居民医疗保障水平，促进社会和谐稳定，切实保障广大城乡居民的切身利益，结合我乡实际，经乡政府研究确定，在全乡开展度城乡居民基本医疗保险集中征缴活动。现制定如下实施方案：一、指导思想以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，以保障和改善民生作为工作的出发点，以广泛宣传城乡居民医疗保险政策为切入点...
