广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）：所属单位名称（单位填写）：参保人基本信息﹡姓名个人（社保）编号﹡证件类型□身份证□护照□港澳台通行证□其他(请注明)﹡证件号码学籍号（在校中小学生必填）﹡性别□男□女﹡民族﹡出生日期年月日﹡户籍所属区﹡户口性质□本地非农业户口□本地农业户口﹡户口所在地（国籍）省市区街道/镇居委/村合作社﹡居住地址联系人﹡手机号码（如有变更，请及时前来修改）﹡个人身份(单选，请打√)□学龄前儿童(未满6周岁本市户籍儿童)□其他未成年人(本市户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民)□中小学生(在本市中小学校全日制就读学生)□城镇非从业居民(男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市户籍非从业居民)□老年居民(男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市户籍居民)城居免缴人员(由民政或残联街道部门工作人员填写，可多选，请打√)□最低生活保障对象□低收入困难家庭成员□孤儿□城镇“三无”人员□农村五保供养人员□社会福利机构收养的政府供养人员□持证重度残疾人□三四级精神或智力残疾人□享受抚恤补助的优抚对象□因公牺牲或病故人民警察的遗属□持证计划生育特殊困难家庭成员﹡参加城乡居民社会医疗保险年度★如新生儿从出生到办理参保登记时跨2017年和2018年的，需在出生6个月（指自然月，下同）内同时参加2017及2018两个年度城乡居民医保并缴费，方可追溯待遇。新生儿监护人签名：_____________□2017年城乡居民医保年度（2017.01—2017.12）□2018年城乡居民医保年度（2018.01—2018.12）如为出生6个月内的新生儿，选择是否追溯从出生之日起的医保待遇?□是□否﹡银行扣费账户信息★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以确保银行扣费成功。因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户，或因填报非本市账户、账户信息错误、账户冻结、注销、挂失、锁定、余额不足等原因，导致银行无法及时扣费的，医保经办机构不承担任何责任。“*”、“-”等字符请勿填写。户名：开户行：银行账号：﹡选择社保卡发卡银行（如已领取社保卡则无需选择）□光大银行□农业银行□广州银行□建设银行□工商银行□广发银行□中国银行□交通银行□招商银行□广州农商银行参保人（监护人）确认本人已详细阅读本表及背面的填表说明及居民医保参保须知，并了解居民医保的就医管理、待遇享受等相关政策，并承诺上述填写信息真实、准确，如...