电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言..............................................................................................3二、电子病历的基本概念和系统架构........................................................4（一）基本概念..................................................................................4（二）系统架构...........
电子病历系统电子病历系统第六章电子病历的临床与科研一体化第六章电子病历的临床与科研一体化6.1电子病历临床科研的重要意义和作用第六章第六章电子病历的临床与科研一体化电子病历的临床与科研一体化6.1电子病历临床科研的重要意义和作用临床科学研究是整个生物医药研究领域中非常关键的一环，对于提出研究问题，促进领域创新，推动新的药物、诊断技术、医疗设备、治疗方法的研究开发和临床应用具有不可替代的重要作用。整合...
《病历书写基本规范》（部分章节）解读鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。二、《病历书写基本规范》的基本要求...
郑州大学附属洛阳中心医院患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能检查项目检查内容第一次月日第二次月日第三次月日意识状态（清醒嗜睡昏睡昏迷）（清醒嗜睡昏睡昏迷）（清醒嗜睡昏睡昏迷）言语（流利失音失语口吃）（流利失音失语口吃）（流利失音失语口吃）对答（切题不切题）（切题不切题）（切题不切题）理解力（正常减退）（正常减退）（正常减退）注意力（正常减退）（正常减退）（正常减退）计算力（正常减退）（正常减退）...
入院记录姓名：住址：性别：职业：农民年龄：岁入院时间：民族：汉族记录时间：婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：左拇指外伤后疼痛、流血伴效用障碍1小时。现病史：患者于1小时前干活时挤伤左拇指,伤后即感伤处疼痛,流血,不敢活动。无恶心、呕吐,无胸痛、胸闷,无腹痛、腹胀,无大、小便失禁。在外作简单包扎后,急来我院,门诊以左拇指挤压伤收住院。既往史：既往体健,无糖尿病史,无病毒性肝炎、结核病及与其密切接触史,无重大...
入院记录姓名：住址：性别：职业：农民年龄：岁入院时间：民族：汉族记录时间：婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：左拇指外伤后疼痛、流血伴效用障碍1小时。现病史：患者于1小时前干活时挤伤左拇指,伤后即感伤处疼痛,流血,不敢活动。无恶心、呕吐,无胸痛、胸闷,无腹痛、腹胀,无大、小便失禁。在外作简单包扎后,急来我院,门诊以左拇指挤压伤收住院。既往史：既往体健,无糖尿病史,无病毒性肝炎、结核病及与其密切接触史,无重大...
(5)封存的病历由医务科保管,晚间及节假日由院总值班保管,次日或节假日后移交医务科。(6)如为抢救患者,病历应在抢救结束后6h据实补齐。3、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序：根据《医疗事故处理条例》第十七条规定,凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时,程序如下：科教兴国院血库,由院方与提供该血液的采供血机构联系。6、基本医疗保险机构需复印病案资料,通过医保科联系。7、患者住院期间需要复印...
病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误中南大学湘雅二医院内科教研室中南大学湘雅二医院内科教研室蒋云生蒋云生11定义定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。总和。22分类分类门门((急急))诊病历：就诊时病人的全部诊疗资诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料料住院病历：住院期间病人的全部资...
WORD完美格式编辑入院病历姓名：黄家芬职别：农民性别：女家庭住址：金沙县安洛镇木衫村年龄：52岁籍贯：贵州黔西婚否：已婚入院日期：2015-07-2509：30民族：汉记录日期：2012-07-2509：35病情陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰5年余，心悸、头晕、腹痛3天，加重1天。现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近...
****医院姓名：****科室：中西科住院号：000000***姓名：****性别：男年龄：72岁民族：汉族住址：*****婚姻：已婚出生日期：1945-04证件号码：********工作单位：暂无职业：农民详细地址：******联系电话：-联系人：****关系：本人入院日期：2017-04-24病历完成日期：2017-04-22病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月现病史：患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳...
EMR应用系统合肥南软信息技术有限公司www.nanruankj.com内容介绍EMR系统概述南软电子病历系统解决方案EMR设计理念EMR主界面产品功能简介一体化优势南软企业简介业绩优势服务优势EMR系统概述南软医院病历管理系统主要包括：门诊病历管理、门诊输液室管理、住院医生工作站、住院护士工作站、病案管理、手术室管理(扩充模块)，系统维护；并可根据后期的实际工作需要添加其他扩充模块，与NRhis收费系统直接对接，...
1.姓名：马某性别：女年龄：59主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年现病史：食道炎、浅表性胃炎既往史：无望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱闻诊：口臭切诊：脉细滑诊断：肝阴虚证，胃气阴两虚治疗：竹茹10g石斛10g太子参30g佩兰30g白薇10g沙参12g地骨皮12g煅瓦楞子30g枇杷叶15g桔梗15g生石膏15g苍术12g莱菔子15g香橼10g佛手10g芦根30g葛根15g代赭子30g陈皮10g叩仁10g7剂水煎服每日一剂，早晚...
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病历摘要内容病史（一般项目，主诉，现病史，既往史等体格检查实验室检查器械检查要求书写上述内容的主要发现和有鉴别意义的阴性资料，能简明扼要，反映病情的基本特点和诊断依据。1病历摘要举例刘XX，男，30岁，会计。以劳累后心悸气促3年，发热1周，不能平卧3天，于99年5月21日上午10时入院。3年前每劳累时出现心悸、气促，休息后可缓解。半年前因体力劳动后加重，切感右季肋部疼痛，下肢浮肿，尿少，不能平卧，住某院诊断为...
病历书写规范病历书写规范昆明医学院临床技能中心昆明医学院临床技能中心杨玉萍杨玉萍1病历的概念病历的概念病历是医务人员记录疾病诊疗过病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，同时也客观、完整、连续不断程的文件，同时也客观、完整、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结果。结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是...
科教兴国出院病历排列顺序（新版）1.病案首页2.入院证3.病危通知单4.出院小结（或死亡报告书）5.入院病历（产科病史记录）6.病程记录（按顺序编页）:(1)首次病程记录:(2)术前病程记录(3)术前小结4术后首次病程记录7.医疗措施、病情知情签字委托书8.自然分娩知情同意书9.新生儿疾病筛查知情选择书10.医保病人使用自费项目同意书11.创伤性检查治疗知情同意书12.植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书13.手术告知同意书14.麻醉药品、...
子宫肌瘤完整病历主诉：B超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至26天。现病史：患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天。经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块。平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详）,无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫...
濮阳市油田总医院病历无纸化项目招标文件一、项目需求分析随着医院信息化建设的逐步健全与完善,医院无纸化已成为医院信息化发展的必然趋势。当前大多数医院病历档案管理采用“双轨制”管理模式,即电子病历档案与纸质病历档案并存的一种档案归档管理模式。该模式导致病历管理成本的增加,纸张、硒鼓、病历架等耗材的浪费,医护技人员工作的冗余。以电子病历为核心的医院无纸化,必须解决各类医疗文书的来源可靠、数据真实、信息完整...
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