过敏性鼻炎人群现况调查问卷(A卷)

过敏性鼻炎人群现况调查问卷(A)调查对象编码:□□□□□□□□□□□1.人口学资料1.1受访者姓名:1.2与户主关系:1.£户主2.£配偶3.£子4.£女5.£孙子孙女6.£父母7.£祖父母8.£兄弟姐妹9.£其他1.3性别:1.£男2.£女1.4年龄:£££岁(或££月,适于不满一周岁者填写)1.5出生日期:££££年££月££日1.6民族:1.£汉2.£蒙3.£回4.£藏5.£维吾尔6.£其它1.7受访者目前联系方式1.7.1家庭地址:市县(市、区)社区(镇)小区(村)号楼单元房间1.7.2手机号码:£££££££££££1.7.3代理人姓名(适用于12岁以下小儿或不能亲自填写的受访者):、1.7.4受访者与代理人关系(适用于12岁以下小儿或不能亲自填写的受访者):1.£户主2.£配偶3.£子4.£女5.£孙子孙女6.£父母7.£祖父母8.£兄弟姐妹9.£其他2.一般情况2.1职业(包括离退休前):1.£无职业2.£学生3.£工人4.£农民5.£军人6.£公务员7.£专业技术人员8.£商业服务9.£其他2.2文化程度:1.£研究生及以上2.£本科3.£大专4.£中专或中技学校5.£高中6.£初中7.£小学8.£不识字2.3婚姻状况:1.£未婚2.£已婚3.£丧偶4.£离婚2.4出生地:1.£城市2.£农村9.£不详2.5现居住地区:1.£城市2.£农村已居住年2.6曾居住地:1.£无2.£有如选择“有”,请依次(从最近年代开始)填写曾居住地区和居住时间2.6.1曾居住地:①②③④2.6.2曾居住年限:①年②年③年④年2.7共同生活家庭人口:1.£一人2.£二人3.£三人4.£四人5.£五人以上2.8家庭月人均收入(单位:元):1.£300以下2.£300-10003.£1001-30004.£3001-100005.£10001-200006.£大于200009.£不详2.9父母受教育程度:1.£研究生及以上2.£本科3.£大专4.£中专或中技学校5.£高中6.£初中7.£小学8.£不识字2.10医疗费用来源:1.£自费2.£公费医疗保险3.£商业保险4.£农村合作保险9.£其他3.过敏性疾病的危险和保护因素3.1身体基本指标:体重:£££公斤身高:£££CM腰围:£££CM3.2您在6岁之前是否曾和宠物共居一室超过6个月?1.□否2.□是3.□不详3.3您在婴儿期母乳喂养是否超过6个月?1.□否2.□是3.□不详3.4您最近10年染过头发吗?1.□否2.□是如是,请描述1.□少于两年一次2.□□次/年3.□染发已有□□年3.5您是否吸过烟?1.□否2.□是如是,请描述您吸烟的大概累计情况是(未戒烟者可不必填第4项):1.□□支/天2.□□包/月3.已吸烟累计□□年4.已戒烟□□年3.6您经常生活在被动吸烟的环境中...

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